団体保険フォーム (個人用)

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【スポーツ団体保険の申請をして下さい】
ようこそ、このページアクセス日時は、2019年 5月 26日 08時 08分です。
PPG湘南平塚クラブ団体活動以外での申請はしていません。
“※” がついているものは必須項目です。必ずご記入下さい。

年間保険料1,850円+事務手数料150円=2,000円
まずは3月31日(日)までに加入申請をして下さい。
費用はボナンザ(Bonanza)の方で立替えますので、後で結構です。エリアなどで会った時に徴収します。
▼会員者情報
本年度 申請 加入する___ 加入しない___
前年度 加入 昨年加入している___ 新規加入___
会員者のお名前 例) 平塚 太郎
フリガナ 例) ヒラツカ タロウ
掲示板ハンドルネーム 例) Bonanza
無線免許コールサイン 例) JZ7XXX
メールアドレス 例) address@yahoo.co.jp
メールアドレス (携帯)
生年月日   年齢は ごまかさないで下さい。
血液型 A 型_ B 型_ AB 型_ O 型_
郵便番号※(-)ハイフン不要でもOK 例) 123-4567   郵便番号がわからない場合はこちら
都道府県 例) 東京都
市区町村番地 例) 港区西麻布2-24-8
ビル・マンション名 例) エステートビル5F
電話番号 (携帯)
※(-)ハイフン不要でもOK
  例) 090-1234-5678
電話番号 (緊急時)
※(-)ハイフン不要でもOK
  例) 045-1234-5678
緊急連絡先との関係 家族_ 親族_ 友人_
コメント
▼保険受領書 お届け先情報  (上の住所とは別の場所に届けたい方のみ入力して下さい)
お名前 例) 山田製作所 ㈱ 内
郵便番号(-)ハイフン不要でもOK
例) 123-4567   郵便番号がわからない場合はこちら
都道府県 例) 神奈川県
市区町村番地 例) 横浜市横浜2-56-4
ビル・マンション名 例) タイガーマンション6F
電話番号(-)ハイフン不要でもOK 例) 042-674-0012
上記内容をご確認の上、[内容を確認]ボタンをクリックして下さい。
     
※ご意見・ご要望・お問い合わせはお電話でも承ります。
ホットライン; 080-2014-5569 (あまり夜遅くは勘弁して下さい)
※メールでのお問い合わせに関しましては、ご返答に時間がかかる場合がございます。ご了承下さい。

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最終更新日:2013年3月29日 14時14分03秒

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